3.

Проблема афферентации движения после перенесенного ранения руки, прежде всего, связана с экспериментальной проверкой и уточнением самого факта расстройства управления движением, его координации. Этой задаче и были посвящены исследования А.Г. Комм и В.С. Мерлина.
А.Г. Комм, изучавшая во многих сериях опытов процесс симультанной координации различных по типу своей афферентации движений, установила, что поражение костно-мышечного аппарата руки вначале неизбежно приводит к дискоординации ее движений, которая при тщательном изучении специальными методами всегда может быть выявлена. При этом дискоординация движения обнаруживается тем отчетливее, чем больше та роль, которую в его выполнении играет проприоцептивная чувствительность.
Например, задание провести карандашом по узкому узору «лабиринта», избегая касаний с образующими его линиями, выполняется пораженной рукой вполне удовлетворительно. Если, однако, на нитке, переброшенной через край стола, подвесить к карандашу небольшую гирьку, оттягивающую карандаш в сторону и, таким образом, ввести необходимость в дополнительной проприоцептивной коррекции данного движения (учет силы груза, тянущего карандаш на одних участках проходимого им пути в направлении его движения, а на других — в противоположном направлении или в сторону), то дискоординация обнаруживается весьма отчетливо. То же самое наблюдается при нажимании на пневматическую капсулу: при зрительном контроле кривая нажима, производимого больной рукой, внешне ничем не отличается от кривой здоровой руки, если же выключить зрительный контроль, то кривая пораженной руки приобретает характерную зазубренность и многовершинность, что прямо указывает на дефект координации. Таким образом, степень координированности движения пораженной руки оказалась прямо зависящей от характера выполняемой задачи.
В исследовании В.С. Мерлина удалось установить, что при повторении движений их дискоординация, вообще постепенно сглаживающаяся, может, однако, увеличиться, если движения, предшествующие данному движению, совершались в объемах, близких к предельным. Следовательно, степень координированности определяется не только прямым влиянием афферентационных условий данной задачи, но и функциональными состояниями, реактивно вызываемыми предшествующими раздражениями.
Наконец, важный факт, установленный в этом исследовании, состоит в том, что при сравнении движений типа движений вольногимнастических с аналогичными движениями подхватывания падающего стержня, показатели степени координированности движения возрастают во много раз. Имеем ли мы и в этом случае дело с влиянием перехода от зрительной «предметной» афферентации к более высокому «уровню построения» движения? По-видимому, это не так, потому что психологически движения «подхватывания» гораздо примитивнее, чем движения вольногимнастические, хотя и осуществляющиеся без прямого участия зрения, локализационно связанного с неврологически более высокими инстанциями, но зато выполняемые произвольно, под контролем сознания.
Общее положение, вытекающее из рассмотренных нами исследований и состоящее в том, что в основе функционального ограничения движений после травмы конечности лежит нарушение координации, находит свое подтверждение и в данных исследования хода процесса восстановления, полученных А.В. Запорожцем и Я.3. Неверович Как оказалось, общей закономерностью этого процесса является изначальное налаживание именно координации движений и лишь затем постепенно возрастают их сила и объем.
Для дальнейшего раскрытия внутреннего механизма тех функциональных осложнений, которые вносят в произвольное движение сдвиг проприоцептивной чувствительности, мы перешли к изучению более сложных случаев анатомического изменения руки, которые создаются операцией по Крукенбергу.
Операция эта состоит в том, что при потере кисти из предплечья формируют новый двупалый орган, действующий как клешня. Для этого предплечье рассекается по продольной линии, часть мышц удаляется, а часть мышц перешивается. В результате m.supinator и extensor carpi radialis с частью m. extensor digit comm. приобретают функцию отведения радиального «пальца», a m. flexor carpi radialis с радиальной частью m. flexor digit comm. — функцию его приведения; функцию отведения ульнарного «пальца» принимают на себя m. extensor carpi ulnaris с частью m. extensor digit comm., а функцию его приведения — m. flexor carpi
ulnaris и ульнарная часть m. flexor digit comm., недостающая для покрытия пальцев кожа пересаживается (Н.Н. Приоров ⁴). Таким образом, после этой операции больной получает, по существу, совершенно новый орган, движением которого он должен овладеть.
Необходимо с самого начала отметить, что ставшие теперь возможными движения отведения и приведения лучевой и локтевой костей предплечья начинают формироваться относительно очень быстро, несмотря на полную невозможность использовать для этого какие бы то ни было прежние координационные навыки, которые теперь могут лишь мешать движению.
Задача, которая стояла перед исследованием больных после операции по Крукенбергу, предпринятым нами совместно с Т.О. Гиневской, заключалась в том, чтобы изучить состояние глубокой чувствительности реконструированной конечности.
Исследование показало, что если больным предложить сравнивать между собой при помощи руки Крукенберга вес гирь, то они дают, вопреки тому, что можно было бы ожидать, вполне удовлетворительные оценки. Значит, даже полная реконструкция поля проприоцептивной чувствительности не приводит к сенсорной дезориентации или, точнее говоря, ориентация эта вновь налаживается весьма быстро.
Воспользуемся теперь другим методом, предложенным Т.О. Гиневской. Для этого попросим больного сравнить между собой вес двух гирь, одинаковых по весу, но резко различных по объему ⁵. В норме при этом возникает очень резкая иллюзия (так называемая иллюзия Шарпантье): меньшая гиря кажется значительно тяжелее. Это — при открытых глазах. Если же глаза закрыты, то иллюзия, понятно, исчезает и гири кажутся одинакового веса. Совершенно другую картину дают наши испытуемые: при открытых глазах у них возникает обратная иллюзия, либо иллюзия не возникает вовсе, либо, наконец, как это мы наблюдали, правда, только в отдельных случаях, прямая, но удвоенная иллюзия ⁶. Иначе говоря, у этих больных обнаруживается симптом Демора, описанный в качестве характерного для случаев глубокого недоразвития коры. Нужно заметить, что у больных с рукой Крукенберга симптом этот сохраняется долгое время, по-видимому, до момента полного овладения движениями.
Это — думаем мы — свидетельствует о том, что в основе функциональных затруднений, возникающих в связи с анатомической перестройкой конечности, лежит не распад непосредственно проприоцептивно-двигательных координации, которые, как это наблюдается у относительно низко организованных животных, вновь образуются почти мгновенно, и вообще не сенсомоторных связей, перестраивающихся и у человека весьма быстро, а распад высших интерсенсорных интеграции: интеграции проприоцептивно-кинестетических синтезов и синтезов зрительно-пространственных, центральный механизм которых обычно локализуют в теменной коре.
Зависимость этого распада от перестройки сенсорного поля конечности явствует из того, что при исследовании культи другой руки испытуемого, потерявшей свои нормальные двигательные возможности, но не подвергнувшейся реконструкции, симптом Демора никогда нами не наблюдался.
Для того чтобы проверить открывшуюся в этих опытах картину изменений, мы провели еще одну серию экспериментов, по методике, сходной с методикой, применявшейся Л.А. Шифманом ⁷ для исследования осязательных восприятий у нормальных испытуемых. Мы ставили перед нашими испытуемыми задачу узнать при помощи ощупывания реконструированной конечностью (с закрытыми, разумеется, глазами) простейшие трехмерные геометрические формы и простейшие предметы обихода. Проведенные опыты установили наличие у наших испытуемых ясно выраженной своеобразной периферической осязательной агнозии (так называемый астереогноз). Испытуемые констатируют отдельные осязательно-двигательные ощущения, строят догадки, но у них не возникает на основе этих ощущений, идущих со стороны конечности, никакого образа предмета.
Следовательно, сенсорная сигнализация, поступающая со стороны перестроенного органа движения, не в состоянии на ранних этапах восстановления вступить в связь и активировать высшие зрительно-пространственные гностические образования. С другой стороны, участие этих высших гностических образований — двигательно-пространственных образов или схем — составляет, как мы думаем, необходимое условие сознательного, произвольного выполнения заданного движения, независимо от того, с какими промежуточными инстанциями и «фоновыми уровнями» (если воспользоваться термином А.Н. Бернштейна) связана их реализация.
Мы это особенно подчеркиваем, так как склонны придавать принципиальное значение самому факту высшей гностической организации специфически человеческих движений, которые первоначально формируются всегда в качестве действий, т.е. как целенаправленные и сознательные процессы, впоследствии автоматизирующиеся, но все же сохраняющие черты своего происхождения.
С этой точки зрения, различие задач на произвольное движение по создаваемым ими условиям афферентации состоит прежде всего (хотя и не единственно!) в том, с какой, образно говоря, стороны активируются требуемые интерсенсорные, строящиеся в нормальных случаях на зрительной основе, гностические синтезы — схемы движения: со стороны измененной проприоцепции или со стороны зрения, вся сфера которого осталась сохранной. Это и объясняет ту особо важную роль, которую играет зрение на начальных стадиях восстановления движений — на стадиях сознательного управления ими. Восстановление идет, очевидно, по пути, противоположному тому, по которому шло развитие. В то время как генетически высшие оптико-пространственные синтезы формировались в движении и роль главного интегратора зрительных ощущений играла проприоцепция, восстановление проприоцептивного управления движением начинается со зрительно-гностического синтеза, так сказать, с конца.
Последнее очень ясно видно в тех случаях, когда глубокая реконструкция руки производится у лиц, потерявших одновременно с потерей кисти также и зрение. У этих больных наблюдается особенно глубокая «осязательная агнозия» и налаживание движения идет у них обычно чрезвычайно медленно, во много раз медленнее, чем у зрячих.
В последнее время нами была начата применительно к этим больным экспериментальная разработка активных методов воспитания движения руки после сделанной им операции по Крукенбергу. Пока мы располагаем в этом направлении лишь самыми первыми данными, но и они являются достаточно вьразительными.
Путь, который сейчас вырисовывается здесь, — это путь упражнений в «познании рукой», путь восстановления осязательно-кинетического гнозиса. Для этого мы пробовали применять два различных метода. Первый из них состоит в сопряженном употреблении неоперированной руки, выполняющей роль гида, и реконструированной руки, ставшей «агностиком». Другой метод заключается в том, что больному раньше детально описывают предмет, который он должен будет узнать, вызывают возможно более отчетливый образ его в сознании больного, а затем дают ему возможность ознакомиться с этим предметом осязательно-двигательным способом. Как показывают первые результаты, полученные при работе с простейшими предметами и формами, последний метод весьма эффективен: уже на протяжении одного сеанса происходит значительный сдвиг.
Таким образом, экспериментально-психологическое исследование распада тех сложных гностических образований, которые делают возможным выполнение человеком произвольных, сознательно-целенаправленных движений, раскрывает и путь их реинтеграции. Реинтеграция эта происходит, вообще говоря, в процессе самого движения, выполняющего под контролем зрения пространственно-целевые или предметные действия. В дальнейшем в ходе воссоздания соответствующих «функциональных систем» ⁸ происходит образование устойчивых координационных автоматизмов и сужение афферентации за счет изменения роли зрения или даже его полного выключения, однако лишь после того как проприоцептивные сенсорные синтезы вновь приобрели свой специфически человеческий гностический характер.
Эти общие итоги изучения проблемы функционального ограничения движения, возникающего вследствие изменения условий управления движением, созданного травмой, хорошо иллюстрирует выделяемый нами специально методический принцип — принцип восстанавливающего обучения, именно обучения, а не механической тренировки⁹.
Движения человека являются продуктом огромного опыта, накопленного в процессе его онтогенетического развития, опыта, который является в такой же степени сенсорным, гностическим, как и двигательным. Этот опыт в какой-то своей части зачеркивается произошедшей анатомической реконструкцией руки и должен быть восстановлен вновь. Он может восстановиться и сам по себе, стихийно, по мере практического овладения движениями в условиях быта или, что гораздо лучше, в условиях труда. Однако мы обязаны найти более короткие, более эффективные пути; одним из них и является путь специального восстанавливающего обучения движению.

__________
⁴ Приоров Н.Н. Восстановление функции верхней конечности после ампутации. — Ортопедия и травматология, 1935, № 6.
⁵ Как и в первом случае, мы пользовались «пассивной» методикой, т.е. экспериментатор сам навешивал петлю, прикрепленную к гире на дистальный конец ульнарного пальца испытуемого.
⁶ Для установления величины иллюзии применялась методика увеличения веса большой гири, что и позволяет измерить «порог иллюзии», т.е. найти ту величину, прибавление которой уравнивает кажущийся разным вес сравниваемых гирь.
⁷ Шифман Л.А. К проблеме осязательного восприятия формы. — В сб.: Исследовании по проблеме чувствительности: Труды Института им. В.М. Бехтерева по изучению мозга. Л., 1940, т. XII; его же. К вопросу о тактильном восприятии формы. — Там же.
⁸ Анохин П.К. Проблема центра и периферии в физиологии нервной деятельности. М., 1935.
⁹ Леонтьев А.Н., Запорожец А.В. Восстановление движения. М., 1945.